Resumo

O objetivo dese relato de caso clínico é mostrar a viabilidade do emprego de apenas uma restauração indireta em cerâmica quando aplicada em um único elemento dental. Esta é uma situação de alto desafio profissional, onde são exigidos planejamento, perfeita interação com o ceramista e conhecimento profundo do protocolo da técnica. Após exame clínico foi traçado o plano de tratamento, que consistiu no uso de laminado cerâmico no sistema E-Max® (Ivoclar-Vivadent®). Com o tratamento proposto fomos capazes de devolver a harmonia ao sorriso do paciente, utilizando-se de um procedimento pouco invasivo e que mostrou-se bastante eficiente.
Introdução
A odontologia brasileira tem se destacado cada vez mais no cenário mundial ao lançar mão de técnicas de eficiência científica comprovada. Tais técnicas conseguem aliar ótimos desempenhos e previsibilidades, proporcionando a devolução de saúde, função e estética ao indivíduo. A estética do sorriso é um fator determinante no sucesso das reabilitações odontológicas e está inserida na cultura brasileira como um critério importante de demanda e avaliação, baseado em características que mimetizam aquilo que é naturalmente belo.
O uso de lâminas cerâmicas para reabilitar dentes que apresentam alteração de cor, mal-posicionamento, má formação ou outros problemas que tendem a prejudicar a estética tornou-se uma alternativa interessante na última década1,2,3. A taxa de sucesso das facetas indiretas em porcelana é de 95% em um período de 5 anos4. Sua aceitação é alta, sendo que em alguns países 91% dos cirurgiões-dentistas a considera uma opção ética para tratamentos estéticos5.
Laminados cerâmicos condicionados com ácido fluorídrico e silanizados, junto com um sistema adesivo e cimento resinoso, mostram boa resistência à fratura e ótima força de união à estrutura dental6,7,8,9. As indicações das lâminas cerâmicas são, em geral, as mesmas das facetas diretas em resina composta. No entanto, as vantagens de uma restauração indireta associadas à superioridade física da cerâmica sobre as resinas compostas possibilita um leque de indicações maior para aquele material. Os laminados cerâmicos costumam ser empregados em situações clínicas onde é necessária a reabilitação estética e funcional de vários elementos dentais, enquanto intervenções em dentes isolados costumam ter como indicação restauração direta em resina composta10, pois atingir forma e cor exatas junto com ótima adaptação marginal pode ser muito difícil de conseguir com resinas compostas em reabilitações mais amplas11. Contudo, independentemente de quantas facetas serão realizadas, é importante lembrar que a recuperação da rigidez da coroa não é possível em sua totalidade quando a extensa substituição do esmalte é feita por resinas compostas12. Além disso, quando é desejada obtenção de estética de alta performance aliada a uma longevidade clínica maior e o paciente dispõe de recursos para optar por um tratamento de custo mais elevado, pode-se lançar mão do emprego de laminado cerâmico para a restauração de um único elemento dental. Outro fator vantajoso no uso da lâmina cerâmica em um único dente é poder contar com a destreza de um excelente ceramista, possibilitando que profissionais com dificuldades de alcançar excelentes resultados com facetas diretas possam oferecer a seus pacientes um tratamento de alta performance estética e funcional13.
O uso de laminados cerâmicos também mostra-se bastante útil em dentes que apresentam alteração de cor leve ou moderada. Apesar de ser possível mascarar o substrato dental manchado com facetas diretas em resina composta, o controle da cor final torna-se mais difícil.
Além do uso de opacificadores na própria lâmina cerâmica, sistemas de cimentos resinosos específicos para a cimentação de restaurações indiretas livres de metal apresentam diferentes cores e níveis de opacidade, podendo contribuir sobremaneira com o resultado estético final após a cimentação da peça.
Relato de Caso Clínico
Paciente do gênero masculino, 27 anos e em bom estado de saúde geral, procurou a clínica de Especialização em Dentística da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP) apresentando como queixa principal o elemento 22, que mostrava-se com forma, cor, posição e textura superficial insatisfatórios. A decisão pelo emprego de laminado cerâmico no dente em questão teve influência do paciente, que desejava um tratamento altamente estético e de maior longevidade clínica.
Por tratar-se de um incisivo lateral permanente conóide pouquíssimo desgaste de estrutura dental foi realizado.
Apenas foram utilizadas tiras de lixa nas faces proximais, a fim de possibilitar escoamento do material de moldagem na região. O material de moldagem utilizado foi o silicone de adição Elite® HD+ (Zhermack®) e a técnica de moldagem escolhida foi a de um passo. Foi inserido fio retrator Ultrapak® número 0 (Ultradent®) na região vestibular do elemento 22.
A moldagem da arcada inferior foi realizada com alginato Jeltrate® (Dentsply) e o registro interoclusal foi realizado em máxima intercuspidação habitual (MIH) com a pasta densa do silicone de adição.
O laminado cerâmico foi confeccionado no sistema E-Max® (Ivoclar-Vivadent®). Após prova da peça em posição para observar a adaptação da mesma, foram utilizados try-ins para a seleção da cor do cimento resinoso (Variolink II, Ivoclar-Vivadent). Observou-se que o cimento resinoso White Opaque conseguiu, junto com a cerâmica, esconder o substrato escurecido e tornar a relação do dente em questão harmoniosa com o meio bucal. O laminado cerâmico foi, então, condicionado com ácido fluorídrico a 10% (Ácido Gel, Maquira) por 20 segundos. Em seguida, foi aplicado ácido fosfórico a 37% (Acid Gel, Villevie) por 60 segundos. Após lavagem copiosa de 1 minuto, seguiu-se à aplicação desilano (Prosil, FGM). Esperou-se 5 minutos para completa evaporação do agente silano e aplicou-se uma fina camada de adesivo (Clearfil SE Bond – Kuraray). É importante salientar que apenas o segundo frasco do sistema autocondicionante foi utilizado, pois este frasco apresenta apenas o adesivo (bond), sem o primer. O excesso foi cuidadosamente removido com microbrush e jatos de ar. A eficiente remoção do excesso do adesivo é importante para o correto assentamento da peça. Foi feita fotopolimerização por 30 segundos.

Os dentes vizinhos foram protegidos e o dente a ser facetado foi condicionado com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos, lavado com água por 60 segundos e, então, completamente seco.
É importante lembrar que não havia dentina na estrutura condicionada, sendo assim indicada secagem completa. Uma fina camada do mesmo adesivo empregado na peça cerâmica foi cuidadosamente aplicada, também evitando-se deixar qualquer excesso, e fotopolimerizada por 30 segundos.
Ao realizar a cimentação foi selecionado um cimento resinoso dual (Variolink II, Ivoclar-Vivadent). Entretanto, apenas a pasta fotopolimerizável do cimento foi utilizada. Isto porque a luz do fotopolimerizador é capaz de ativar o cimento resinoso através da lâmina cerâmica em posição. Desta maneira a manipulação da peça torna-se mais fácil, pois não ocorre presa química, aumentando o tempo de trabalho. Assim, o assentamento da peça pode ser realizado com mais calma e seus excessos removidos mais facilmente.
Além disso, outra desvantagem dos cimentos resinosos duais é o comprometimento entre seu grau de conversão e sua alteração de cor pela degradação da amina14. Como o laminado cerâmico é bastante fino, tal instabilidade de cor pode prejudicar o resultado estético a longo prazo.
Após levar o cimento resinoso na peça cerâmica, esta foi cuidadosamente posicionada no dente. Uma fotopolimerização inicial de 2 segundos foi realizada, facilitando a remoção os excessos com espátula de inserção, cureta periodontal, lâmina de bisturi número 12 e fio dental. O fio retrator foi removido e nova fotopolimerização foi realizada por 60 segundos pela face palatina e 60 segundos pela face vestibular. O ajuste oclusal foi realizado com brocas diamantadas FF (KG Sorensen) e o polimento final foi realizado com taças para polimento de porcelana (OptraFine, Ivoclar-Vivadent) e polidor com fibras impregnadas com Carbeto de Silício (Astrobrush, Ivoclar-Vivadent).
Como as bordas incisais dos elementos 11 e 21 apresentavam pequenas fraturas, foram realizadas restaurações diretas nestes dentes. Não foi realizado qualquer tipo de preparo no remanescente dental.
A profilaxia foi feita com escova Robson, pedra pomes e água. Após lavagem e secagem, o condicionamento foi feito com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos em esmalte e 15 segundos na pequena parte de dentina exposta. Os dentes foram secos, mantendo-se a pequena região de dentina levemente úmida.
Aplicou-se uma fina camada de adesivo (Adper Single Bond, 3M-ESPE) e procedeu-se à fotopolimerização por 30 segundos.


Foi levada resina composta (4 Seasons, Ivoclar-Vivadent) às estruturas dentais (uma dente por vez), com fotopolimerização de cada incremento por 30 segundos.
Após o término desta etapa, a fotopolimerização final foi feita sobre uma camada de gel hidrossolúvel aplicada às restaurações, no intuito de conseguir a polimerização da camada de resina mais superficial que estaria inibida pela presença do O2.
O acabamento inicial foi feito na mesma sessão com o uso de brocas diamantadas F e FF (KG Sorensen), discos de lixa para acabamento e polimento (Sof-Lex, 3M-ESPE).
Conclusão
A técnica de restauração indireta com laminado cerâmico mostrou-se eficiente ao restabelecer a estética do sorriso, vencendo o desafio de devolver ao paciente um elemento dental com forma, cor, posição e textura superficial adequadas, mesmo contando com a dificuldade de conseguir ótima estética com o facetamento de apenas um elemento