Passo a passo de um caso clínico realizado com técnica mista utilizando géis de consultório e caseiro com controle de concentrações
O clareamento dental tem sido realizado nos últimos 20 anos com grande aceitação por parte de pacientes e profissionais. O processo de evolução científica na busca da melhor alternativa de tratamento passa por resultados laboratoriais obtidos neste período pelos cientistas e publicados nos mais diversos periódicos. Esta mesma situação é avaliada pelo profissional que está na outra ponta do processo: a clínica. Soberanias clínicas ou científicas à parte, o fato é que o equilíbrio entre estes dois vetores direciona a atual vertente deste procedimento.
A terapia de clareamento dental é um procedimento que demanda um diagnóstico preciso da etiologia dos agentes pigmentantes e dos fatores de risco deste paciente na busca de minimizar os possíveis efeitos colaterais desta modalidade terapêutica que apresenta dosagem, posologia e técnica de aplicação determinadas pelo cirurgião-dentista responsável pelocaso. Este é o fator preponderante entre uma simples aplicação de um agente clareador e a busca de soluções em clareamento dental que avalia todos os sinais e sintomas que possam nortear o caminho do clínico.
A hipersensibilidade dentinária comum nas áreas de retração gengival (Figura 1) é o efeito colateral mais comum nos casos de clareamento dental. Um exame detalhado da área a ser clareada pode prever desconfortos durante o tratamento que muitas vezes levam os clientes a abandonar a terapia antes de se atingir os resultados esperados. Tratamentos prévios com substâncias obliteradoras de canalículos dentinários como os fluoretos e compostos de arginina (Colgate Pró-Alívio) devem ser feitas previamente em prazos de até 20 dias pois apresentam resultados mais duradouros e seguros. Caso ainda haja sensibilidade, o tratamento pode ser medicamentoso e imediato com nitrato de potássio (Sensodyne Pró Esmalte) onde irá impedir a despolarização dos neurônios localizados na região dos canalículos dentinários impedindo a condução nervosa sensitiva, o que gera alívio imediato.

Este processo é interrompido com a descontinuidade do uso desta substância. Ambas as técnicas podem ser trabalhadas pelo paciente em casa com cremes dentais prescritos pelos profissionais e disponíveis no mercado (Figura 2).
O substrato que poderá vir a sofrer maior alteração estrutural é o complexo esmalte/dentina. Como já foi relatado por vários autores, a micro dureza e a rugosidade são alteradas durante o clareamento, seja ele feito no consultório, seja com a técnica caseira. Em alguns casos, ao iniciar-se o clareamento, pequenas manchas que antes não eram visíveis podem tornar-se aparentes por esta alteração e pela desidratação que ocorre durante a aplicação do gel clareador. A identificação prévia dos pontos onde estas manchas podem aparecer é fundamental para uma condução clara e proativa do procedimento, antecipando para o paciente as intercorrências, gerando previsibilidade e aumentando o grau de confiança do paciente (Figura 3).
Além de buscar a diminuição destes efeitos colaterais, a Odontologia no processo de evolução da técnica com a interação físico-química e a concentração destas substâncias, trouxe a possibilidade de acelerar o processo de difusão de íons de peróxido ao tecido dentinário com o objetivo de obter resultados clínicos de forma mais rápida e atender melhor os pacientes cuja demanda imediata era necessária para o cumprimento de prazos dos tratamentos e dos objetivos dos clientes.
Da Física vieram os estudos do clareamento fotoassistido onde, de acordo com a equação de Arhenius, a reação química é acelerada na presença de calor, liberando uma maior quantidade de íons de peróxido e, teoricamente, aumentando a velocidade do clareamento dental. Os fotopolimerizadores LED disponíveis no mercado foram colocados como fontes seguras de fornecimento deste aumento de temperatura pela transformação de energia irradiante em energia térmica.

A literatura científica, a casuística clínica convencional e os casos baseados em estudos de meias-arcadas já trouxeram esta expectativa para níveis muito mais reais e menos milagrosos do que eram postulados antigamente. O Laser de baixa potência utilizado em alguns equipamentos não apresentou resultados clínicos e laboratoriais condizentes às suas propagandas. O tratamento de hipersensibilidade concomitante ao fotoclareamento pela exposição simultânea de LEDs e Laser infra-vermelho tem limitações pelo fato de não proporcionar o contato direto com a superfície a ser tratada, sendo irradiado a distância, diminuindo a sua densidade ao chegar ao tecido alvo. O laser de baixa potência apresenta excelentes resultados, desde que utilizado de forma independente e de acordo com a dosimetria indicada para cada tipo de caso.

Da Química vieram as concentrações diferenciadas em Peróxidos de Carbamida e Hidrogênio, além dos dessensibilizantes agregados à fórmula (Nitrato de Potássio), hidratantes e cicatrizantes (Aloe Vera) e remineralizantes (Cálcio e ACP). Um segundo aspecto que a química dos géis utilizados em consultórios trouxe benefícios foi o controle efetivo do PH, fator que determinava o seu tempo de aplicação sobre a superfície dental. Enquanto
pensava-se que a troca do gel era feita para manter o nível de íons de peróxido no substrato, na realidade era uma proteção contra a super exposição do dente a substâncias ácidas que poderiam aumentar a hipersensibilidade e a desmineralização do elemento dental. Materiais de utilização direta de 40 minutos por sessão com estabilidade de PH foram lançados no mercado com sucesso. Outros produtos com melhor densidade e molhabilidade
mantiveram os passos de troca do gel, mas com menor tempo de exposição.
Com uma maior superfície de contato ocorre uma maior difusão de íons e se esta característica for agregada a uma excelente estabilidade dimensional, o controle das áreas a serem clareadas aumenta, possibilitando a solução de detalhes que antigamente eram difíceis de solucionar (Figura 4).
Baseando-se em um diagnóstico bem elaborado e nas opções terapêuticas disponíveis, buscamos individualizar os tratamentos de clareamento dental de acordo com a necessidade de cada paciente. O tratamento simultâneo de ambas as arcadas é o mais produtivo e o mais indicado. Para tal técnica, os afastadores bucais com interposição lingual (Figura 5) e os stops oclusais de silicone (Figura 6) são grandes aliados para procedimentos mais longos, com alto grau de segurança. Existem profissionais que por uma escolha própria e com o objetivo de demonstrar a eficiência do tratamento, optam por fazer os tratamentos em tempos diferentes. Certamente temos um impacto de custo por ser consumido um maior número de sessões clínicas, mas a opção pode ser válida em casos mais complexos.

Com o objetivo de exemplificar esta linha de tratamento, um caso clínico realizado com técnica mista utilizando géis de consultório e caseiro com controle de concentrações é demonstrado no passo-a-passo a seguir.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 24 anos, apresentou-se ao nosso serviço clínico com queixa principal de uma hiper pigmentação que não era condizente com a sua idade, hábitos alimentares, nocivos ou parafuncionais. A família apresenta uma tonalidade marrom dos dentes sem grandes excessos (Figura 7).
A paciente relatou pequeno grau de hipersensibilidade dentinária com substâncias geladas, o que nos levou a planejar um tratamento baseado na
aplicação do peróxido de hidrogênio a 37,5% (Figura 8) durante 24 minutos por sessão com 3 trocas (a cada 8 minutos) e complementação com moldeira em casa com peróxido de carbamida 10% (Figura 9) por no máximo 4 horas no período noturno. O prazo para finalizar o tratamento foi de 22 dias com os seguintes passos:

Na sessão inicial foi feita uma raspagem supra-gengival para a remoção de tártaro com ultrassom e seguinte profilaxia com jato de bicarbonato de sódio. Logo após a profilaxia foi feita a moldagem em alginato (Figura 10) para a confecção das moldeiras em silicone (Figura 11). Importante ressaltar que o jateamento com bicarbonato de sódio não deve ser executado na sessão de clareamento em consultório, pois o bicarbonato de sódio altera as propriedades dos géis clareadores.

No dia seguinte foram feitas as provas necessárias nas moldeiras observando estabilidade, travamento cervical e pontos de isquemia gengival que poderiam necessitar de alívio para que lesões teciduais não ocorressem. A primeira aplicação caseira ocorre no mesmo dia.
Logo após é feita a aplicação da barreira gengival e a primeira aplicação do gel.
São 3 aplicações de 8 minutos cada somando um total de 24 minutos de exposição (Figura 12). A remoção do gel é feita com sugador de endodontia entre as aplicações e lavagem abundante com água após a última.
As sessões de retorno tem intervalo de 7 dias onde, entre as mesmas, a paciente utiliza o gel clareador em casa. A importância do retorno semanal garante o controle do tratamento e de seus efeitos colaterais por parte do profissional valorizando a relação com o cliente. Portanto em 15 dias, 3 sessões de aplicação de peróxido de hidrogênio a 37,5% foram realizadas (Figura 13).
No 22º dia o tratamento é finalizado com os processos de remineralização e polimento que garantem uma maior longevidade da cor obtida. O procedimento feito com discos de feltro e pasta de polimento (Figura 14) proporciona uma menor rugosidade do esmalte que diminui o embricamento de novos agentes pigmentantes externos, a adesividade de streptococus mutans e melhor lisura de superfície em procedimentos restauradores antigos que podem ser alterados pelo tratamento. A remineralização é feita com Flúor Neutro em espuma por 5 minutos e removido com o sugador sem enxágue (Figura 15). O resultado final deste processo é um esmalte sadio, com baixa alteração morfológica microscópica e alto poder de recuperação em até 20 dias, prazo necessário para o início dos procedimentos restauradores necessários (Figura 16).
Com esta abordagem clínica onde o resultado e a experiência vivida pela paciente foram baseados em diagnóstico e técnicas disponíveis com segurança, a diferença cromática atingida (Figuras 17 e 18) superou as expectativas trazendo a satisfação e a segurança necessárias para o sucesso do procedimento (Figura 19)